LA TERAPIE DELLE EPATITI ACUTE VIRALI
(Teresa Santantonio - Bari)

DEFINIZIONE

L'epatite acuta virale é una malattia epatica causata da virus unicamente o preferenzialmente epatotropi, caratterizzata da necrosi epatocitaria e da infiltrazione flogistica.

I VIRUS CHE CAUSANO EPATITE

DIAGNOSI SIEROLOGICA

• HAV: IgM anti-HAV

• HBV: HBsAg, IgM anti-HBc

• HDV: IgM anti-HDV

• HCV: anti-HCV, HCV RNA (*)

• HEV: IgM anti-HEV

(*) HCV RNA consente la diagnosi di epatite acuta C in fase precoc prima della sieroconversione e nei soggetti che non sviluppano anticorpi anti-HCV come gli immunodepressi.

FORME CLINICHE

a) Epatite acuta a decorso favorevole
b) Epatite fulminante

a) Epatite acuta a decorso favorevole

• Epatite anitterica

• Epatite itterica

• Epatite colestatica

SINTOMI E SEGNI

Sintomi gastro-intestinali: nausea, vomito, epigastralgie, anoressia.
Sintomi simil-influenzali: astenia, malessere, febbre, cefalea, mialgie.
Ittero: clinicamente manifesto quando la bilirubina sierica supera 3mg/dl, si associa ad urine ipercromiche e feci ipocoliche; con l'aumentare dell'ittero può comparire prurito.
Manifestazioni extraepatiche: piuttosto rare, comprendono artrite, rush cutanei, glomerulonefrite, transitoria anemia aplastica, agranulocitosi, piastrinopenia.
Epatomegalia: modesto ingrandimento con lieve dolorabilità.
Splenomegalia: nel 20-30% dei casi.

INDAGINI DI LABORATORIO

• Elevazione dei livelli di transaminasi

• Aumento della bilirubina sierica, particolarmente accentuato nell'epatite colestatica (bilirubina >20 mg/dl)

• Elevazione variabile della fosfatasi alcalina e gammaGT

• Tempo di protrombina normale o lievemente ridotta

• Albumina normale o lievemente ridotta.

b) Epatite fulminante

Caratterizzata da necrosi massiva degli epatociti e grave insufficienza epatica, in genere fatale. 
Riduzione delle dimensioni del fegato. Marcata elevazione della bilirubina e delle transaminasi che tuttavia possono ritornare a valori normali nonostante la progressione della malattia.
I sintomi e i segni sono più accentuati ed evidenti di quelli osservabili nelle forme a decorso favorevole.
Degli esami di laboratorio vanno monitorati soprattutto quelli della coagulazione (in particolare il fattore V, il cui calo al di sotto del 15% è un segno assai sfavorevole di evoluzione futura della malattia).

COMPLICANZE

- Encefalopatia epatica
- Edema cerebrale
- Coagulopatia
- Sindrome epatorenale 
- Sanguinamento gastrointestinale 
- Infezioni
- Ipoglicemia

TERAPIA

a) Epatite acuta a decorso favorevole

• Trattamento ambulatoriale. L'ospedalizzazione è indicata nei pazienti con vomito persistente, anoressia grave, colestasi marcata, prolungamento del tempo di protrombina o altri segni clinici di insufficienza epatica.

• Riposo a letto nella fase sintomatica

• Dieta libera

• Astensione assoluta dalle bevande alcoliche

• Sospendere tutti i farmaci non necessari
  

• Terapia sintomatica e di supporto
  Anoressia, nausea e vomito: Fleboclisi glucosate (500-1000 ml/die), Antiemetici (come l'Alizapride 50 mg/2-3 die); Procinetici (soprattutto il Domperidone 30-60 mg/die) 
  Stipsi: Lassativi (Lattulosio o lattitolo , al bisogno)
  Colestasi: Acido Ursodesossicolico (250-300 mg x 2/die) o Tauroursodesossicolico (250 mg x 2/die)
  Prurito: Colestiramina (Questran) 4-24 g/die
  

• Terapia steroidea
  L'impiego di corticosteroidi (Prednisone 25-50 mg/die, Metilprednisolone 20-60 mg/die, Betametasone 2-8 mg/die, Triamcinolone 8-20 mg/die, Deflazacort 30-60 mg/die, con dosaggio da ridurre poi lentamente) , riservato eventualmente solo all'epatite da HAV può ridurre i livelli di bilirubinemia nei pazienti con colestasi marcata e di lunga durata; deve essere tuttavia decisa da specialisti e va praticata sotto stretto controllo clinico e laboratoristico.
  

• Terapia antivirale
  Lamivudina (100 mg/dì x 3-6 mesi): evidenze preliminari indicano che il suo impiego può influenzare favorevolmente l'evoluzione della malattia nei soggetti con epatite acuta B a decorso fulminante e nei soggetti immunodepressi .
  Interferone alfa (Interferone alfa2a ricombinante, Interferone alfa2b ricombinante, Interferone alfa leucocitario, Interferone alfa linfoblastoide, 3-6 MU X 3/settimana x 4-6 mesi; Interferone alfacon-1, 9-18 mcg x 3/settimana per 4-6 mesi): attualmente non vi è indicazione all'impiego dell'interferone alfa nell'epatite acuta virale. Tuttavia, studi clinici controllati hanno dimostrato che la somministrazione precoce di interferone alfa nei soggetti con epatite acuta C si associa a riduzione della cronicizzazione dell'infezione. 

b) Epatite fulminante

• Richiesta l'ospedalizzazione possibilmente in centri Epatologici specialistici

• Adeguato apporto calorico e di liquidi

• Monitoraggio continuo e misure di supporto

  -	Soluzioni glucosate al 10% o 20%
  -	Aminoacidi a catena ramificata (Isobranch 4%, Isoram 4%) (500-1000 ml/die)
  -	Plasma fresco o fattori della coagulazione
  -	Albumina umana
  -	H2 antagonisti per via venosa (Ranitidina 50-150 mg/die, Famotidina 20-60 mg/die, Nizatidina 100-300 mg /die), o Inibitori della pompa protonica per via venosa (Omeprazolo 40-80 mg x 2/die , Pantoprazolo 40-80 mg/die)
  -	Lassativi (Lattulosio o Lattitolo)
  -	Vitamina K ( Konakion 10-30 mg/die).

• Supporto epatico artificiale

• Trapianto di fegato.